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Um den Pflegegrad festzulegen, erstellt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD, für gesetzlich Versicherte) oder der Medicproof GmbH (für privat Versicherte) ein Gutachten und übermittelt das Ergebnis als Empfehlung an die Pflegekasse. Die Pflegekasse trifft ihre Entscheidung über den Pflegegrad anhand der Empfehlung des Gutachtens. Diese Entscheidung wird Ihnen in einem schriftlichen Bescheid übermittelt, der entweder eine Bewilligung oder Ablehnung enthält.
Wenn die Pflegekasse den angestrebten Pflegegrad bewilligt, werden die damit einhergehenden Leistungen meist rückwirkend ab dem Monat, in dem der Antrag erfolgte, gewährt. Wenn Ihr Antrag nicht den gewünschten Pflegegrad bringt oder die Pflegekasse den vorhandenen Pflegegrad reduzieren möchte, haben Sie die Möglichkeit, dagegen vorzugehen. Sie können einen Widerspruch einlegen und gegebenenfalls Klage einreichen.
In der Regel stützt die Pflegekasse ihre Entscheidung auf das Gutachten des MD bzw. der Medicproof GmbH, das Ihnen zusammen mit dem Bescheid zugeschickt wird. Sollten Sie das Gutachten nicht automatisch erhalten haben, fordern Sie diese Unterlagen bitte an. Sie sind wichtig, um Ihren Pflegegrad zu begründen.
Sie sind mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden? Dann haben Sie ab dem Zeitpunkt, an dem Sie den Bescheid erhalten, einen Monat Zeit, um Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Die Pflegekasse sollte Sie in ihrem Bescheid auf diese Möglichkeit hinweisen (Rechtsmittelbelehrung). Falls dieser Hinweis im Bescheid fehlt, beträgt die Widerspruchsfrist ein Jahr. Um die Frist zu berechnen, starten Sie mit dem Tag, an dem Sie das Schreiben erhalten haben. Falls Sie das genaue Datum nicht wissen, verwenden Sie als Startzeitpunkt der Frist das Datum des Bescheids.
In Ihrem Widerspruch müssen Sie begründen, warum die Entscheidung der Pflegekasse aus Ihrer Sicht nicht korrekt ist oder warum Ihr Hilfebedarf höher ist als vom Gutachter ermittelt wurde. Auch wenn Sie der Meinung sind, dass wichtige Dokumente oder Argumente nicht berücksichtigt wurden, sollten Sie dies in Ihrem Widerspruch angeben und diese Fakten (erneut) vorbringen.
Für Ihre Sicherheit empfehlen wir, den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein zu versenden. Sie können ihn auch per Fax senden, um im Zweifelsfall nachweisen zu können, dass Sie die Frist eingehalten haben. Beachten Sie jedoch, dass das Einreichen des Widerspruchs per E-Mail nicht möglich ist.
Gern beraten wir Sie zu Ihren Möglichkeiten, wenn Ihr beantragter Pflegegrad abgelehnt wurde.
Solitas Häusliche Kranken- und Altenpflege GmbH
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